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MINISTERO
DELLA SALUTE
CIRCOLARE
19 dicembre 2001, n.14
Indicazioni integrative alla circolare 30 ottobre 2000, n. 17,
recante: "Adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in
presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per
HCV". (GU n. 300 del 28-12-2001)
Agli assessori alla sanita' delle
regioni a statuto ordinario e speciale
Agli assessori alla sanita' delle
province autonome di Trento e Bolzano
e, per conoscenza: Ai commissari del
Governo
La circolare 30 ottobre 2000, n.
17 "Adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in presenza
di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV",
ha demandato al Ministero della sanita' e all'Istituto
superiore di sanita', nell'ambito dei rispettivi compiti agli
stessi attribuiti dalla normativa vigente, la definizione:
- dei criteri di autorizzazione dei
laboratori;
- delle procedure operative della
manipolazione dei campioni;
- dei criteri di valutazione dei
risultati e i relativi algoritmi di interpretazione;
- dei pannelli di riferimento e dei
controlli interni;
- dell'organizzazione del proficiency
test interlaboratori, onde consentire alle regioni e alle province
autonome di porre in atto, entro sei mesi dalla data di
pubblicazione del presente provvedimento, il seguito di loro
competenza come previsto dalla circolare indicata in premessa, al
fine di assicurare, nell'intero ambito nazionale, anche agli
emocomponenti lo stesso livello di sicurezza del plasma destinato
alla produzione di emoderivati.
La circolare sopracitata ha inoltre
richiamato l'attenzione sulla necessita' di una attenta
revisione degli attuali schemi organizzativi del sistema
trasfusionale, al fine di sostenere l'impatto organizzativo ed
economico richiesti dal perseguimento della sempre maggiore
sicurezza e qualita' in campo trasfusionale.
Al riguardo il decreto ministeriale
1 marzo 2000 (Adozione del progetto relativo al Piano
nazionale sangue per il triennio 1999-2001), ha individuato,
tra l'altro, nella organizzazione funzionale di tipo
dipartimentale dei servizi di medicina trasfusionale la
possibilita' di garantire la gestione delle attivita' di
servizio e quelle di produzione assicurando livelli omogenei di
qualita' e sicurezza operativa.
L'esecuzione delle tecniche biologia
molecolare, oggi applicate alla rilevazione dell'HCV, e,
verosimilmente a breve applicabile alla ricerca di altri virus, quale
test di screening di routine sul sangue donato, per la sua
complessita', ha reso necessario lo svolgimento di uno studio di
fattibilita' coordinato dall'Istituto superiore di sanita', ai
fini del quale sono state impiegate metodiche che utilizzano
principi diversi:
- su pool di campioni di dimensioni non
superiori a 20;
- su singolo campione con
contestuale rilevazione dell'RNA e dell'HIV1.
I risultati dello studio hanno
confermato la opportunita' di procedere ad una centralizzazione
della predetta attivita', per gli elevati costi della
strumentazione, dei kit attualmente disponibili sul mercato e per
l'impegno richiesto agli operatori. A tale proposito e'
opportuno segnalare che nel nostro Paese la maggior parte delle
strutture trasfusionali (circa il 75%) non raggiunge la produzione di
10.000 unita' per anno.
L'incremento del livello di
semplificazione e del grado di automazione delle tecniche NAT
potra' consentire in un prossimo futuro una piu' ampia diffusione
di tali metodologie con conseguente riduzione dei costi.
Cio' premesso, tenuto conto
dei disposti di cui al decreto ministeriale 26 gennaio 2001,
recante "Protocolli per l'accertamento della idoneita' del
donatore di sangue e di emocomponenti", ed in particolare con
riferimento all'art. 11, sulla base anche delle indicazioni
fornite dall'Istituto superiore di sanita', di seguito si riporta la
definizione dei punti sopracitati.
Criteri di autorizzazione dei laboratori.
Fermo restando il rilascio delle
autorizzazioni da parte delle regioni e delle province autonome,
dopo aver verificato il possesso dei requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi di cui al decreto del
Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 e al decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri 1 settembre 2000, e' opportuno
segnalare che per l'esecuzione delle tecniche NAT, con kit
diagnostici utilizzati su attezzature semiautomatizzate, e'
necessario prevedere in via dedicata alla qualificazione biologica
del sangue:
- ambienti, adeguatamente
condizionati dal punto di vista microclimatico, e aree
efficacemente separate nello stesso ambiente, destinate, in modo
distinto, alla preparazione dei campioni (area di pre-amplificazione)
e alla amplificazione e rilevazione (area di
post-amplificazione);
- strumentazioni specialistiche per
la singola metodica, gia' validate nel controllo effettuato dall'I.S.S.finalizzato
al rilascio dell'autorizzazione all'immissione in commercio del kit;
in caso di gestione manuale dei campioni per la fase di pooling e di
estrazione e' fortemente consigliato l'uso di una cappa a flusso
laminare di tipo bio-hazard;
- personale adeguatamente e
debitamente formato da adibire all'attivita' routinaria della
metodica NAT;
- manuale delle procedure.
Definizione delle procedure
operative e della manipolazione dei campioni
Le procedure operative fanno parte
integranti delle modalita' di impiego dei singoli kit di reagenti per
le quali gli stessi kit sono stati autorizzati, pertanto le
specifiche e le istruzioni operative debbono essere seguite
rigorosamente, l'eventuale apporto di variazioni invalida la
procedura.
Si riassumono di seguito alcune
raccomandazioni di carattere generale.
Il prelievo dei campioni deve
essere eseguito in condizioni che garantiscono l'asepsi, in
contenitori contenenti EDTAK3 con capienza di almeno 3 ml,
possibilmente infrangibili, e in modo da assicurare la massima
protezione per l'operatore e ridurre al minimo, nelle fasi
successive, la contaminazione ambientale per aerosol e la
contaminazione crociata dei campioni.
Nel caso di problematiche
logistiche ed organizzative particolarmente complesse e'
auspicabile l'utilizzo di provette con separatore al fine di impedire
il rimescolamento di plasma e cellule dopo centrifugazione.
Elevate temperature influenzano la
stabilita' dei campioni e pertanto il sangue intero puo'
essere conservato a temperatura ambiente per non piu' di 8 ore, da
0o a 4o C per non piu' di 72 ore, e non deve essere congelato.
La separazione del plasma, dopo il
prelievo di sangue, viene ottenuta mediante centrifugazione e
successivo trasferimento in provette di conservazione, se si
prevede che il test non venga eseguito entro le 72 ore dal prelievo.
Il plasma puo' essere conservato per
un massimo di 7 giorni (dal prelievo) a temperatura di 2-8o C,
diversamente dovra' essere congelato a -70o C; qualora
congelato, il plasma non deve essere sottoposto a piu' di 3 cicli di
congelamento/scongelamento.
Il trasporto dei campioni deve
avvenire secondo quanto stabilito dalla normativa vigente e a
temperatura comprese tra 2 e 10o C. Se il trasporto avviene a
temperatura ambiente, il tempo trascorso dal momento del prelievo
all'arrivo in laboratorio per l'esecuzione del test, non deve
superare le 8 ore. All'arrivo il campione deve essere conservato a
temperatura compresa tra 4-8o C.
Al fine di consentire il rilascio dei
risultati in tempi adeguati alla utilizzazione di tutti gli
emocomponenti, ivi comprese le piastrine la cui vita media non
supera i 5 giorni, deve essere predisposto, in sede di progettazione
regionale e dipartimentale, un piano coordinato per la raccolta,
trasporto ed esecuzione del test.
In particolare per quanto riguarda le
piastrine da aferesi si dovra' tener conto della necessita' del piu'
rapido impiego terapeutico.
Dallo studio condotto dall'I.S.S.
al riguardo, considerata la durata dell'esecuzione del test di
circa 6 ore, e' emerso che e' opportuno predisporre turni lavorativi
che garantiscono il rilascio dei risultati tra le 12 e le 24 ore dal
prelievo, e le 48 ore per i prelievi effettuati in giorni
prefestivi, nel caso di negativita' al saggio di screening; il
tempo massimo ammesso per la successiva valutazione ("apertura
del pool" o "verifica della reattivita' specifica nel
multitest") in caso di positivita' con il kit con procedura in
singolo o nel caso di campioni saggiati in pool e risultanti
reattivi e' tra le 36 e le 72 ore dal prelievo.
Definizione dei criteri di valutazione dei risultati e relativi
algoritmi di interpretazione
I kit di reagenti autorizzati come
presidi medico-chirurgici ai sensi del decreto ministeriale 12
dicembre 1991, contengono nelle istruzioni d'uso, fornite dalle
ditte produttrici, i criteri di valutazione dei risultati e i
relativi algoritmi di interpretazione che vanno applicati in
quanto validati dall'Istituto superiore di sanita' preliminarmente
alla fase di autorizzazione all'immissione in commercio.
Definizione dei pannelli di riferimento e dei controlli interni
I kit autorizzati ai sensi del
decreto ministeriale 12 dicembre1991 e del decreto del Presidente
della Repubblica 6 ottobre 1998, n.392, sono stati validati
dall'I.S.S. relativamente alle caratteristiche di sensibilita',
limite di rilevamento, specificita' e robustezza della procedura
analitica secondo le indicazioni tecniche elaborate dai gruppi di
studio europei competenti.
I kit che includono nella loro
formulazione, oltre ai campioni di controllo positivi e negativi, il
controllo interno che garantisce la validita' della singola
determinazione per ogni unita' di emocomponente o pool in
tutte le fasi della procedura non comportano necessariamente
l'utilizzo di standard o di pannelli di riferimento; invece
l'impiego di kit sprovvisti di controllo interno rende
necessaria l'applicazione di un run control per il quale possono
essere utilizzate le preparazioni calibrate attualmente distribuite
dagli Istituti europei per gli standard di riferimento o preparazioni
allestite ad hoc dall'I.S.S.
Definizione
dell'organizzazione del proficiency test interlaboratori
Per garantire uniformita' di
sicurezza degli emocomponenti sul territorio nazionale e'
indispensabile prevedere lo sviluppo di un programma di valutazione
esterna di qualita', che e' gia' in fase di valutazione da parte
dell'I.S.S. e la cui realizzazione e' prevista attuabile nel 2002.
Roma, 19 dicembre 2001
Il Ministro: Sirchia |