MINISTERO DELLA SALUTE 

CIRCOLARE 19 dicembre 2001, n.14 

 Indicazioni integrative alla circolare 30 ottobre 2000, n. 17, recante: "Adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV". (GU n. 300 del 28-12-2001) 

Agli  assessori  alla sanita' delle regioni  a  statuto  ordinario e speciale

Agli  assessori  alla sanita' delle province  autonome  di  Trento e Bolzano

e, per conoscenza: Ai commissari del Governo 

  La  circolare  30  ottobre  2000, n. 17 "Adeguamento dei livelli di sicurezza  trasfusionale  in presenza di metodiche atte alle indagini sui  costituenti  virali  per  HCV",  ha demandato al Ministero della sanita'   e    all'Istituto  superiore  di  sanita',  nell'ambito  dei rispettivi compiti agli stessi attribuiti dalla normativa vigente, la definizione:

- dei criteri di autorizzazione dei laboratori;

- delle procedure operative della manipolazione dei campioni;

- dei  criteri  di valutazione dei risultati e i relativi algoritmi di interpretazione;

- dei pannelli di riferimento e dei controlli interni;

- dell'organizzazione del proficiency test interlaboratori, onde  consentire  alle  regioni  e alle province autonome di porre in atto,  entro  sei  mesi  dalla  data  di  pubblicazione   del presente provvedimento,  il  seguito  di  loro  competenza come previsto dalla circolare  indicata  in  premessa, al fine di assicurare, nell'intero ambito  nazionale,  anche  agli  emocomponenti   lo  stesso livello di sicurezza del plasma destinato alla produzione di emoderivati.

La  circolare  sopracitata ha inoltre richiamato l'attenzione sulla necessita'   di   una    attenta   revisione   degli    attuali  schemi organizzativi   del  sistema  trasfusionale,  al  fine  di  sostenere l'impatto  organizzativo  ed  economico  richiesti  dal perseguimento della sempre maggiore sicurezza e qualita' in campo trasfusionale.

Al  riguardo  il  decreto  ministeriale   1 marzo 2000 (Adozione del progetto    relativo   al  Piano  nazionale  sangue  per  il  triennio 1999-2001),   ha   individuato,   tra  l'altro,  nella  organizzazione funzionale   di   tipo    dipartimentale   dei   servizi   di  medicina trasfusionale   la    possibilita'  di  garantire  la  gestione  delle attivita'  di   servizio  e  quelle  di produzione assicurando livelli omogenei di qualita' e sicurezza operativa.

L'esecuzione  delle  tecniche  biologia  molecolare, oggi applicate alla rilevazione dell'HCV, e, verosimilmente a breve applicabile alla ricerca di altri virus, quale test di screening di routine sul sangue donato, per la sua complessita', ha reso necessario lo svolgimento di uno  studio  di  fattibilita'  coordinato  dall'Istituto superiore di sanita',  ai  fini  del  quale  sono  state  impiegate  metodiche che utilizzano principi diversi:

- su pool di campioni di dimensioni non superiori a 20;

- su  singolo  campione  con  contestuale  rilevazione  dell'RNA  e dell'HIV1.

I  risultati  dello  studio  hanno  confermato  la  opportunita' di procedere  ad  una centralizzazione della predetta attivita', per gli elevati  costi  della strumentazione, dei kit attualmente disponibili sul  mercato  e  per  l'impegno  richiesto  agli  operatori.  A  tale proposito  e'   opportuno  segnalare  che  nel nostro Paese la maggior parte  delle  strutture trasfusionali (circa il 75%) non raggiunge la produzione di 10.000 unita' per anno.

L'incremento    del  livello  di  semplificazione  e  del  grado  di automazione  delle  tecniche  NAT  potra'  consentire  in un prossimo futuro  una piu' ampia diffusione di tali metodologie con conseguente riduzione dei costi.

Cio'  premesso,  tenuto  conto  dei  disposti  di  cui  al  decreto ministeriale  26 gennaio 2001, recante "Protocolli per l'accertamento della  idoneita'  del  donatore  di sangue e di emocomponenti", ed in particolare  con  riferimento  all'art.  11,  sulla  base anche delle indicazioni fornite dall'Istituto superiore di sanita', di seguito si riporta la definizione dei punti sopracitati.

Criteri di autorizzazione dei laboratori.

Fermo  restando  il  rilascio  delle  autorizzazioni da parte delle regioni  e  delle province autonome, dopo aver verificato il possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi di cui al  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  14 gennaio 1997 e al decreto  del  Presidente del Consiglio dei Ministri 1 settembre 2000, e'  opportuno  segnalare che per l'esecuzione delle tecniche NAT, con kit  diagnostici  utilizzati  su  attezzature  semiautomatizzate,  e' necessario   prevedere  in  via dedicata alla qualificazione biologica del sangue:

- ambienti,   adeguatamente   condizionati    dal   punto  di  vista microclimatico,  e aree efficacemente separate nello stesso ambiente, destinate,  in modo distinto, alla preparazione dei campioni (area di pre-amplificazione)  e  alla  amplificazione   e  rilevazione (area di post-amplificazione);

- strumentazioni  specialistiche  per  la  singola  metodica,  gia' validate   nel controllo effettuato dall'I.S.S.finalizzato al rilascio dell'autorizzazione  all'immissione  in commercio del kit; in caso di gestione  manuale dei campioni per la fase di pooling e di estrazione e'  fortemente  consigliato  l'uso  di una cappa a flusso laminare di tipo bio-hazard;

- personale   adeguatamente   e    debitamente  formato  da  adibire all'attivita' routinaria della metodica NAT;

- manuale delle procedure.


Definizione  delle  procedure  operative  e  della  manipolazione dei campioni

Le  procedure  operative  fanno parte integranti delle modalita' di impiego  dei singoli kit di reagenti per le quali gli stessi kit sono stati  autorizzati,   pertanto le specifiche e le istruzioni operative debbono   essere    seguite   rigorosamente,  l'eventuale  apporto  di variazioni invalida la procedura.

Si  riassumono  di  seguito  alcune  raccomandazioni  di  carattere generale.

  Il  prelievo  dei  campioni  deve essere eseguito in condizioni che garantiscono  l'asepsi, in contenitori contenenti EDTAK3 con capienza di  almeno  3 ml, possibilmente infrangibili, e in modo da assicurare la massima protezione per l'operatore e ridurre al minimo, nelle fasi successive,   la   contaminazione   ambientale    per   aerosol  e  la contaminazione crociata dei campioni.

Nel    caso    di    problematiche   logistiche   ed    organizzative particolarmente  complesse  e' auspicabile l'utilizzo di provette con separatore  al fine di impedire il rimescolamento di plasma e cellule dopo centrifugazione.

Elevate  temperature  influenzano  la  stabilita'  dei  campioni  e pertanto  il   sangue  intero  puo'  essere  conservato  a temperatura ambiente  per non piu' di 8 ore, da 0o a 4o C per non piu' di 72 ore, e non deve essere congelato.

La  separazione  del  plasma,  dopo  il  prelievo  di sangue, viene ottenuta  mediante  centrifugazione   e  successivo  trasferimento   in provette  di  conservazione,   se  si  prevede  che  il test non venga eseguito entro le 72 ore dal prelievo.

Il  plasma  puo'  essere conservato per un massimo di 7 giorni (dal prelievo)   a  temperatura  di  2-8o  C,  diversamente  dovra'  essere congelato  a   -70o  C;  qualora  congelato, il plasma non deve essere sottoposto a piu' di 3 cicli di congelamento/scongelamento.

Il  trasporto  dei  campioni deve avvenire secondo quanto stabilito dalla normativa vigente e a temperatura comprese tra 2 e 10o C. Se il trasporto  avviene  a  temperatura  ambiente,  il tempo trascorso dal momento  del  prelievo all'arrivo in laboratorio per l'esecuzione del test,  non deve superare le 8 ore. All'arrivo il campione deve essere conservato a temperatura compresa tra 4-8o C.

Al  fine  di consentire il rilascio dei risultati in tempi adeguati alla  utilizzazione  di  tutti  gli  emocomponenti,  ivi  comprese le piastrine  la  cui  vita  media  non  supera  i 5 giorni, deve essere predisposto,  in sede di progettazione regionale e dipartimentale, un piano  coordinato  per la raccolta, trasporto ed esecuzione del test.

In  particolare per quanto riguarda le piastrine da aferesi si dovra' tener conto della necessita' del piu' rapido impiego terapeutico.

Dallo  studio  condotto  dall'I.S.S.  al  riguardo,  considerata la durata  dell'esecuzione   del  test  di  circa 6 ore, e' emerso che e' opportuno  predisporre  turni lavorativi che garantiscono il rilascio dei  risultati  tra le 12 e le 24 ore dal prelievo, e le 48 ore per i prelievi   effettuati in giorni prefestivi, nel caso di negativita' al saggio  di  screening;  il  tempo  massimo  ammesso per la successiva valutazione  ("apertura  del  pool"  o  "verifica  della  reattivita' specifica  nel   multitest")  in  caso  di  positivita' con il kit con procedura  in  singolo  o  nel  caso  di  campioni saggiati in pool e risultanti reattivi e' tra le 36 e le 72 ore dal prelievo.

Definizione  dei  criteri  di  valutazione  dei  risultati e relativi algoritmi di interpretazione

I  kit  di  reagenti  autorizzati come presidi medico-chirurgici ai sensi  del   decreto  ministeriale  12 dicembre 1991, contengono nelle istruzioni  d'uso,  fornite  dalle  ditte  produttrici,   i criteri di valutazione  dei  risultati e i relativi algoritmi di interpretazione che  vanno  applicati  in  quanto validati dall'Istituto superiore di sanita' preliminarmente alla fase di autorizzazione all'immissione in commercio.

  Definizione dei pannelli di riferimento e dei controlli interni

I  kit  autorizzati  ai  sensi del decreto ministeriale 12 dicembre1991 e del decreto del Presidente della Repubblica 6 ottobre 1998, n.392,    sono     stati   validati   dall'I.S.S.    relativamente   alle caratteristiche  di sensibilita', limite di rilevamento, specificita' e   robustezza  della  procedura  analitica  secondo  le  indicazioni tecniche elaborate dai gruppi di studio europei competenti.

I  kit  che includono nella loro formulazione, oltre ai campioni di controllo positivi e negativi, il controllo interno che garantisce la validita'   della   singola    determinazione   per   ogni  unita'  di emocomponente   o pool in tutte le fasi della procedura non comportano necessariamente  l'utilizzo di standard o di pannelli di riferimento; invece  l'impiego  di  kit  sprovvisti  di  controllo  interno  rende necessaria   l'applicazione  di  un  run  control per il quale possono essere  utilizzate  le preparazioni calibrate attualmente distribuite dagli Istituti europei per gli standard di riferimento o preparazioni allestite ad hoc dall'I.S.S.

Definizione dell'organizzazione del proficiency test interlaboratori

Per  garantire  uniformita'  di  sicurezza  degli emocomponenti sul territorio  nazionale  e'  indispensabile prevedere lo sviluppo di un programma  di valutazione esterna di qualita', che e' gia' in fase di valutazione  da  parte dell'I.S.S. e la cui realizzazione e' prevista attuabile nel 2002.

    Roma, 19 dicembre 2001                                                                                                             Il Ministro: Sirchia